Améliorer les résultats de l’opération de la cataracte par de bons soins postopératoires

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Les résultats de l’opération de la cataracte devraient être bien meilleurs qu’ils ne le sont. La prise en charge postopératoire, trop souvent négligée, est l’un des éléments clefs de l’amélioration des résultats visuels de cette intervention.

L’opération de la cataracte est l’une des interventions les plus couramment réussies et les plus fréquemment pratiquées dans le monde, et néanmoins, la cataracte reste la cause la plus commune de cécité dans le monde¹. Ceci est dû en partie au manque de personnel qualifié et à sa mauvaise répartition dans certains pays. Plus inquiétant, le fort taux de cécité par cataracte reflète également de mauvais résultats visuels postopératoires, comme cela a été démontré dans de nombreuses études utilisant la méthode d’« appréciation rapide de la cécité évitable » ou ARCE.² Réciproquement, une mauvaise acuité visuelle postopératoire peut être le résultat d’une évaluation préopératoire inadaptée (biométrie inexacte et/ou non-détection de signes indiquant des complications chirurgicales éventuelles, entre autres), de complications peropératoires, et d’une piètre prise en charge postopératoire (examen de la réfraction trop peu fréquent).

La prise en charge postopératoire ne reçoit pas toujours l’attention qu’elle mérite. Par exemple, si on consulte les informations en ligne, on trouve six fois plus de résultats sur la chirurgie de la cataracte que sur les soins postopératoires liés à la cataracte, bien que ces derniers jouent un rôle vital dans l’obtention de bons résultats visuels.

Le docteur George Ohito, de St Mary’s Mission Hospital, à Langata au Kenya, interviewé pour ce numéro de la Revue (voir page 3), a décrit les soins postopératoires comme « une partie intégrante de la prise en charge de la cataracte, qui a pour objectif de minimiser l’inconfort et la douleur du patient, de prévenir les lésions et les complications et d’améliorer les résultats chirurgicaux et visuels ». Cette définition couvre tous les aspects de la prise en charge postopératoire : soutien aux patients, consignes postopératoires et, chose importante, réfraction postopératoire. Ce dernier aspect est important, car il subsiste souvent un vice de réfraction résiduel après une opération de la cataracte, qu’il résulte d’un astigmatisme ou bien d’une biométrie inadéquate.

L’initiative VISION 2020³ suppose trois éléments : du personnel formé, des équipements et des locaux, ainsi que la participation de la communauté. Une bonne prise en charge postopératoire commence avant même la chirurgie et inclut les patients et la communauté par un soutien psychologique visant à apaiser les craintes et gérer les attentes (voir l’article à la page 4). Les patients peuvent ne pas faire appel aux services de soins oculaires par crainte de l’intervention chirurgicale ou parce qu’ils pensent ne pas pouvoir travailler après l’opération. Les patients et leurs aidants doivent être rassurés et conseillés et doivent savoir ce qu’ils doivent faire une fois rentrés chez eux. Si ce soutien psychologique est fait correctement et si les résultats sont bons, d’autres membres de la communauté feront confiance à l’équipe de soins oculaires et seront plus susceptibles de consulter d’eux-mêmes lorsqu’ils auront besoin d’aide.

Même si la responsabilité de l’équipe chirurgicale ne s’arrête pas lorsque le patient sort du bloc opératoire, les patients ont eux aussi un rôle à jouer. À la page 14, les auteurs Aravind, Baam et Ravindran suggèrent qu’un partenariat à parts égales devrait s’établir entre le patient et l’équipe de soins oculaires pour que les deux parties contribuent ensemble à un bon résultat visuel. Les patients doivent savoir comment s’occuper de leur oeil opéré et être capables d’agir immédiatement s’ils remarquent les symptômes ou signes d’une complication éventuelle. C’est pourquoi il est si important de mettre en oeuvre un bon soutien psychologique avant le départ des patients de l’hôpital.

Dans ce numéro, nous abordons de nombreux aspects de la prise en charge postopératoire dans différentes situations. Les patients peuvent être traités en hospitalisation de jour ou être hospitalisés s’ils vivent loin de l’hôpital. Le moment de la réfraction postopératoire varie, mais il est essentiel que celle-ci ait lieu. Le milieu familial des patients varie également et les conseils postopératoires qui leur sont donnés doivent être ajustés en conséquence.

Pour obtenir un bon résultat après chirurgie de la cataracte, un travail d’équipe est essentiel. Agents de santé oculaire communautaire, infirmiers, conseillers psychologiques, chirurgiens ophtalmologistes et optométristes, ainsi que les patients et leurs aidants – tous doivent comprendre le parcours de soins du traitement de la cataracte (depuis la pose du diagnostic jusqu’à la sortie du patient), les complications qui peuvent survenir et comment les prévenir ou en minimiser l’impact.

Pour que la prise en charge postopératoire soit systématiquement une réussite, des systèmes de soutien à l’équipe de soins oculaires doivent être mis en place. Il peut s’agir d’une liste de contrôle pour s’assurer que chaque patient a reçu les soins et l’information dont il a besoin avant de quitter l’hôpital, d’un dépliant à distribuer aux patients contenant toutes les informations ou encore de la pratique d’un suivi régulier. Il faut également promouvoir une culture de l’honnêteté et de l’apprentissage des erreurs, plutôt que du déni et de la faute. Une opération de la cataracte réalisée de main de maître ne devrait être considérée comme un succès que lorsque le patient est de retour chez lui, qu’il voit à nouveau et que tout vice de réfraction éventuel est corrigé.

Pour faire une analogie avec le sport, la fin de l’opération siffle la mi-temps, mais la partie peut encore être perdue si les soins postopératoires et la réfraction n’ont pas l’attention de l’équipe en seconde période. La partie est gagnée par une approche d’équipe et non par un joueur star. Et le patient fait également partie de l’équipe.

Références

1. http://www.who.int/blindness/causes/en/
2. http://iceh.lshtm.ac.uk/rapid-assessment-of-avoidable-blindness/
3. http://www.iapb.org/vision-2020

SUR LE TERRAIN

Les soins après une opération de la cataracte, vus par un chirurgien à Nairobi

George S Odhiambo Ohito est chirurgien de la cataracte à l’hôpital St Mary’s Mission Hospital dans le quartier de Langata à Nairobi.

« À l’hôpital St Mary’s Mission Hospital de Nairobi, les soins postopératoires sont planifiés et organisés avec le patient avant l’opération et les conseils sont adaptés pour répondre aux circonstances de chaque patient. Ils ne doivent pas être suffisamment restrictifs pour imposer au patient un changement important de son style de vie. Par exemple, insister pour qu’une veuve âgée vivant seule dans une zone rurale ne cuisine pas ses repas avec un poêle à bois revient à lui interdire de manger pendant sa période de convalescence. Sa seule option serait de ne pas respecter les règles, ce qui pourrait réduire sa confiance dans les conseils et le schéma thérapeutique qu’elle a reçus (notamment ses médicaments).

Dans notre hôpital, presque toutes les opérations sont faites en ambulatoire et nous avons limité les visites de suivi postopératoire à trois, sauf en cas de complications. Les visites ont lieu le jour 1 (le jour suivant l’opération), le jour 8 (ou 1 semaine après l’opération) et 6 à 8 semaines après l’intervention (pour un examen final et une réfraction). Nous avons un autoréfractomètre et notre objectif est d’effectuer un examen de la réfraction de tous les patients entre 6 et 8 semaines après l’opération. En cas de complications, le nombre de visites peut être augmenté selon les besoins.

Immédiatement après l’opération, nous conseillons aux patients adultes de prendre 1 000 mg de paracétamol, toutes les 8 heures pendant 1 à 2 jours, selon les besoins. Le pansement est laissé sur l’oeil jusqu’au jour suivant l’intervention et n’est retiré que par le personnel de la clinique. Le premier jour après l’opération (jour 1), nous retirons le pansement, nettoyons l’oeil et vérifions qu’il n’y a pas de complication. Si aucune n’est décelée, nous prescrivons un collyre combinant corticoïdes et antibiotiques pour réduire l’inflammation et prévenir une infection bactérienne. (Nous évitons les crèmes, qui affectent temporairement la vision). Après la première semaine, un collyre corticoïde simple est prescrit aux patients pendant 2 à 3 semaines.

Nous disposons d’instructions postopératoires simplifiées que les patients doivent suivre :

• Ne suivez aucun régime particulier, mangez comme d’habitude.
• Prenez un bain comme d’habitude, mais évitez juste d’éclabousser de l’eau directement dans l’oeil et évitez le savon sur le visage pendant 2 semaines.
• Si vous n’éprouvez aucune gêne, vous pouvez regarder la télévision.
• Utilisez des lunettes sombres (lunettes de soleil) si vous pouvez en acheter.
• Évitez les exercices violents ou le travail de force pendant au moins un mois.

En règle générale, nous recommandons un retour rapide à la vie normale. »