Cas complexes de chirurgie de la cataracte

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L’opération de la cataracte n’est pas toujours simple, mais quand l’équipe de chirurgie la planifie avec soin, elle peut donner de bons résultats même lorsque le patient présente une pathologie complexe.

Tout ophtalmologiste se retrouve de temps en temps face à un patient présentant une cataracte compliquée ou difficile à opérer, qui met à l’épreuve ses compétences chirurgicales et sa capacité à faire face aux difficultés. Les défis à surmonter peuvent prendre plusieurs formes : faiblesse zonulaire, âge très jeune du patient, présence d’opacités cornéennes en plus d’une cataracte, association de la cataracte à d’autres affections (uvéite, glaucome, affections oculaires liées au diabète ou dégénérescence maculaire liée à l’âge) ou encore la survenue de complications peropératoires comme une déchirure de la capsule postérieure ou une iridodialyse ou dialyse zonulaire.

En tant que chirurgiens, nous devons alors miser sur nos compétences chirurgicales, une prise de décision intelligente et les nombreuses nouvelles technologies qui ont révolutionné notre capacité non seulement à réaliser l’opération, mais également à obtenir le meilleur résultat chirurgical possible.

Lorsque je me retrouve face à un cas compliqué, je me fie aux principes généraux suivants, qui sont les fruits de mon expérience et de mes études et me permettent d’optimiser les résultats d’une opération complexe :

• Il faut connaître les limites de ses propres compétences chirurgicales et s’en remettre à un chirurgien plus expérimenté si nécessaire.
• Faites preuve de vigilance : avant l’opération, identifiez et anticipez les problèmes qui risquent de se poser ; assurez-vous d’avoir en salle d’opération les instruments nécessaires pour gérer tout problème éventuel.
• Effectuez les gestes de base qui permettront de réduire les difficultés auxquelles vous devrez faire face. Dilatez le plus possible la pupille, choisissez la technique d’anesthésie qui convient, colorez la capsule pour faciliter la réalisation du capsulorhexis, choisissez le bon viscoélastique pour les étapes difficiles et utilisez des instruments et microscopes fiables.
• Développez vos compétences en apprenant à maîtriser un ensemble de techniques et de technologies, car chaque oeil est unique. Par exemple, apprenez l’utilisation d’anneaux capsulaires, les techniques de fixation sclérale, les méthodes de prise en charge de pupilles de petite taille et de gestion du vitré, ou encore la manipulation des implants dans les cataractes pédiatriques.
• Planifiez à l’avance et prévoyez aussi un plan de secours. Ceci permet au chirurgien de rester calme, ce qui apaise le patient. Par exemple, anticipez une mauvaise dilatation pupillaire en cas d’uvéite ou une faiblesse zonulaire en cas de syndrome pseudoexfoliatif, et préparez-vous au pire.
• Gérez l’inflammation et les complications telles que l’oedème maculaire du mieux possible avant et pendant l’opération. Ceci est important lorsque le patient présente une uvéite, un diabète, ou encore une affection de la surface oculaire.
• Pour chaque cas difficile, utilisez la technique ou l’ensemble de techniques opératoires convenant à la situation, afin d’améliorer l’efficacité et l’efficience de l’intervention. Posez-vous les questions suivantes : dans ce cas précis, est-ce que l’implantation d’une lentille intraoculaire torique ou multifocale présente des avantages supplémentaires ? Est-ce qu’une intervention combinant la prise en charge du glaucome et de la cataracte produirait de meilleurs résultats dans le cas particulier de ce patient ? Faut-il administrer une injection d’anti-VEGF au moment de l’opération ? Parmi les autres techniques permettant d’améliorer le résultat opératoire, on peut également citer le pelage de l’épithélium cornéen pour améliorer la visibilité lorsque la situation le demande et l’utilisation d’adrénergiques dans le cas d’un iris flasque.
• Suivez le protocole de prise en charge postopératoire qui convient aux cas difficiles, afin d’améliorer les résultats de l’opération. Ce protocole peut comprendre une bonne gestion de l’erreur de réfraction, un traitement corticoïde à long terme après l’opération en cas d’uvéite, ou l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour éviter d’aggraver l’oedème maculaire lorsque le patient est diabétique.

En conclusion, lorsque l’opération de la cataracte s’annonce compliquée, préparez-vous, préparez votre équipe et préparez votre patient. Assurez-vous de toujours expliquer au patient les difficultés connues et prévues, et ce avant l’opération, afin de formuler des attentes réalistes en ce qui concerne le résultat. Il sera alors plus facile de discuter du protocole de soins postopératoires, en particulier si ce protocole n’est pas le protocole habituel.