Comment effectuer un recueil complet des antécédents de santé oculaire
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Une bonne anamnèse ne permet pas seulement de poser un diagnostic ; elle aide également à comprendre l’impact de la maladie sur le patient et à identifier les obstacles éventuels au traitement.
On ne saurait trop insister sur l’importance d’une anamnèse attentive lors de l’examen d’un patient en consultation de santé oculaire. Une bonne anamnèse peut vous guider et vous indiquer les examens qu’il faudra réaliser. Elle peut également vous aider à comprendre l’impact de l’affection sur le patient et à identifier les difficultés qu’il peut avoir à suivre le traitement.
Elle vous donne aussi l’occasion de vous intéresser à la personne du patient et de nouer une relation de confiance, de respect et de compréhension mutuelle.
Comment structurer le recueil des antécédents
Pour vous assurer de ne rien manquer d’important, structurez soigneusement votre recueil des antécédents. Recueillez les informations énumérées ci-après :
- Données personnelles et démographiques
- Raison de la visite ou motif de la consultation
- Antécédents des symptômes qui motivent la consultation
- Antécédents oculaires
- Antécédents médicaux généraux
- Antécédents oculaires familiaux
- Histoire pharmacothérapeutique
- Antécédents allergiques
- Histoire sociale.
Chacun de ces éléments sera abordé plus en détail ci-après.
Astuce : Vous pouvez utiliser cette liste àpuces comme liste de contrôle. Copiez-la et placez-la à un endroit où vous pourrez la voir durant l’anamnése. Ceci vous aidera à rester sur la bonne voie et à ne rien oublier d’important.
Données personnelles et démographiques
Recueillez les données personnelles du patient :
- Nom, pour les besoins d’identification, de classement et de suivi du patient Suite à la page 4
- Adresse et numéro de téléphone portable, pour le suivi et pour identifier les patients vivant dans une région où sévissent des maladies endémiques
- Âge et sexe, pour noter ou exclure toute maladie associée à des groupes d’âge et/ou au sexe
- Langue
- Handicap
- Profession, tâches quotidiennes et loisirs du patient.
Connaître la profession, les tâches quotidiennes (par exemple, s’occuper des petits-enfants) et les loisirs d’un patient est utile pour identifier ses besoins visuels et comprendre toute manifestation ou tout symptôme oculaire résultant de risques professionnels.
Le recueil de l’âge, du sexe, du handicap éventuel, et de la langue du patient vous permet de suivre qui vient consulter dans votre centre de soins ou hôpital et également qui ne vient pas consulter. Comparez vos chiffres avec ceux de la population afin d’identifier les groupes sous-représentés parmi vos patients (par exemple les filles présentant un handicap) et planifiez ensuite des initiatives pour que ces personnes aient accès à la consultation.
Raison de la visite/motif de la consultation
Demandez la raison principale pour laquelle le patient est venu se faire examiner en ophtalmologie.
Notez les principaux symptômes présentés par le patient, dans ses propres mots et dans un ordre chronologique. Les quatre principaux groupes de symptômes sont :
- Œil/yeux rouge(s), irrité(s) ou douloureux (y compris traumatisme oculaire)
- Baisse de la vision de loin d’un ou des deux yeux, soudaine ou progressive
- Diminution de la capacité à lire les petits caractères ou à voir les objets rapprochés après l’âge de 40 ans
- Tout autre symptôme oculaire spécifique, par exemple diplopie, œdème palpébral, larmoiement ou strabisme
Antécédents des symptômes motivant la consultation
Il s’agit d’une élaboration du motif de la consultation qui fournit davantage de détails. Le patient est encouragé à expliquer ses symptômes dans le détail et la personne qui les recueille doit être patiente et attentive. Lors du recueil des symptômes motivant la consultation, il est important de garder à l’esprit les diagnostics potentiels. Pour chaque plainte ou symptôme, posez des questions sur :
- L’apparition (soudaine ou progressive ?)
- L’évolution (comment le symptôme a-t-il progressé ?)
- La durée (depuis quand ?)
- La gravité
- La localisation (un œil ou les deux ?)
- Tout symptôme associé pertinent
- Tout problème similaire dans le passé
- Les avis médicaux antérieurs et tout médicament en cours.
Antécédents oculaires
Demandez des détails sur d’éventuels problèmes oculaires antérieurs :
- Antécédents de troubles oculaires similaires dans le passé. Ceci est important dans le cas d’affections récurrentes comme la kératite due à l’herpès simplex, la conjonctivite allergique, l’uvéite et les érosions de cornée récurrentes.
- Les antécédents de plaintes similaires intéressant l’autre œil sont importants dans les cas d’affections bilatérales comme l’uvéite ou la cataracte.
- Les antécédents de traumatisme oculaire peuvent expliquer l’apparition de certaines affections comme la cataracte ou le décollement de rétine.
- Antécédents de chirurgie oculaire. Il est important de s’enquérir de toute intervention de chirurgie oculaire dans le passé, par exemple exérèse de la cataracte, chirurgie musculaire, glaucome ou chirurgie rétinienne.
- Autres symptômes. Demandez au patient s’il présente d’autres symptômes oculaires spécifiques.
Antécédents médicaux généraux
Posez des questions sur les maladies actuelles et passées, notamment diabète, hypertension, arthrite, VIH, asthme eczéma, etc.
Antécédents oculaires familiaux
Il est important de demander au patient si un autre membre de sa famille souffre d’une affection similaire ou d’une autre maladie oculaire. Ceci peut aider à identifier une prédisposition génétique à certaines affections oculaires héréditaires, comme le glaucome, le rétinoblastome, des affections oculaires congénitales, ou le diabète et l’hypertension.
Figure 1 Exemples de motifs de consultation
Histoire pharmacothérapeutique
Posez des questions sur les traitements médicamenteux actuels et passés pour des affections oculaires ou d’autres problèmes de santé. Ne négligez pas les médicaments que le patient a arrêtés depuis un certain temps. Certains médicaments jouent un rôle important dans l’étiologie des affections oculaires.
Il est également utile de demander au patient s’il a pu utiliser le médicament tel qu’il a été prescrit (observance du traitement). Si un médicament est inefficace (par exemple les médicaments contre le glaucome), il faut chercher à savoir si le patient l’utilise réellement comme prescrit.
En utilisant votre propre discrétion, vous pouvez chercher à savoir si l’accès aux médicaments prescrits pose problème. Ceci permet de déterminer si le coût ou d’autres préoccupations sont une raison potentielle de non-observance. Des problèmes pratiques peuvent aussi se poser, comme la difficulté à instiller un collyre ou les cas d’oubli.
Sans porter de jugement, n’oubliez pas de poser des questions sur l’utilisation de médicaments traditionnels ou à base de plantes.
Allergies
Posez des questions sur d’éventuelles allergies aux médicaments ou à d’autres substances.
Histoire sociale
- Tabagisme (quantité, durée et type)
- Alcool (quantité, durée et type).
Antécédents de naissance et vaccinations
Pour les enfants, les informations sur la naissance (prématurité) et le statut vaccinal peuvent être importantes.
Conseils importants pour une bonne anamnèse
- Présentez-vous au patient ; ceci contribue à créer un environnement convivial.
- Respectez l’intimité et la confidentialité du patient lors de l’anamnèse.
- Posez des questions directes, simples et claires. Évitez d’utiliser des termes médicaux et expliquez les choses en termes simples autant que possible.
- Soyez à l’écoute. Évitez d’interrompre ou de presser le patient. Montrez-lui que vous l’écoutez et que vous êtes attentif : établissez un contact visuel si cela est approprié et demandez-lui des précisions si vous n’êtes pas sûr de ce qu’il a dit. Il est souvent utile d’employer à bon escient des questions ouvertes (« Comment allez-vous ? ») et des questions fermées (qui nécessitent une réponse par oui ou non) pour aider à orienter la discussion.
- Essayez de voir les choses du point de vue du patient et faites un effort pour le comprendre et pour comprendre sa situation, surtout si celle-ci est très différente de la vôtre.
- Sachez que les patients âgés ou en situation de handicap (déficience auditive, difficultés d’élocution, trouble de l’apprentissage, etc.) peuvent avoir besoin d’un peu plus de temps ou éprouver des difficultés à s’exprimer. Ceci peut provoquer chez eux une certaine anxiété ; restez patient et rassurez-les en leur disant que vous êtes là pour les écouter.