Équipements de protection individuelle contre la COVID-19 pendant les soins oculaires

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Dans les établissements de santé, le rôle principal de l’équipement de protection individuelle est la réduction du risque de transfert de microorganismes infectieux entre patients et personnel de santé. Ceci est d’autant plus important durant la pandémie.

Les équipements de protection individuelle (EPI) tels que les gants, les tabliers, les blouses à manches longues, les lunettes de protection, les écrans faciaux (ou visières), les masques chirurgicaux et les masques filtrants protègent les personnels de santé et les patients. Les EPI interrompent la chaîne de transmission de l’infection en bloquant les points de sortie et les points d’entrée du virus (voir Figure 1). Cela réduit le risque que les personnels de santé transmettent le SARS-CoV-2 à d’autres personnes ou soient eux-mêmes infectés par le SARS-CoV-2.

Transmission du virus

Le virus SARS-CoV-2, responsable de la COVID-19, est généralement transmis par de petites gouttelettes expulsées lorsqu’une personne infectée tousse, éternue, parle ou expire¹. Ces gouttelettes (de plus de 5 μm de diamètre) contiennent des particules virales viables et retombent généralement à moins d’un mètre de la personne contagieuse.

La transmission par gouttelettes a lieu lorsque ces dernières entrent en contact direct avec la conjonctive des yeux ou les muqueuses du nez ou de la bouche d’une autre personne.

La transmission par contact a lieu lorsqu’une personne touche ses yeux, son nez ou sa bouche avec des mains contaminées, par exemple après avoir touché des surfaces qui ont déjà été contaminées par des gouttelettes contenant le virus (téléphone portable, poignée de porte ou lampe à fente, etc.) ou qui ont été touchées par une autre personne avec des mains contaminées. Le SARS-CoV-2 peut survivre sur des surfaces lisses pendant plusieurs jours, mais il est sensible aux méthodes de désinfection standard².

La transmission par voie aérienne implique de très petites particules de gouttelettes qui peuvent rester dans l’air beaucoup plus longtemps et voyager plus loin que les gouttelettes avant d’être inhalées1. Ces particules (ou noyaux de gouttelettes) ont un diamètre inférieur à 5 μm et peuvent être produites lors des interventions médicales générant des aérosols (IMGA) telles que l’intubation endotrachéale, les interventions otorhinolaryngologiques sur les voies aériennes supérieures nécessitant une aspiration, et la ventilation non invasive (par exemple ventilation en pression positive continue). Elles représentent un risque plus important pour les personnels de santé, d’où la nécessité d’EPI d’un niveau plus élevé, tels que des appareils de protection respiratoire filtrants (masques N95 ou FFP2) et des blouses résistantes aux éclaboussures. Les IMGA doivent également être prioritaires lors de l’attribution des EPI.

La question de savoir si la transmission par voie aérienne joue un rôle dans la propagation du COVID-19 en dehors des milieux où sont effectuées des IMGA est largement débattue. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) évalue actuellement le rôle de la transmission par voie aérienne et a récemment déclaré qu’elle « ne peut être exclue » dans les lieux surpeuplés, fermés et mal ventilés (voir bit.ly/WHOairbornevideo). Pour les dernières informations et recommandations en date, rendez-vous sur le site www.who.int.

Quel EPI faut-il utiliser ?

La transmission du SARS-CoV-2 peut être minimisée par :

• Le nettoyage et la désinfection des équipements et des surfaces pour éviter la contamination croisée et la propagation.
• Le lavage des mains.
• La protection des yeux⁴, de la bouche, du nez et des vêtements en portant des EPI conformément aux directives nationales, locales ou hospitalières.

L’American Academy of Ophthalmology (AAO) a publié des conseils sur les risques associés aux interventions de chirurgie oculaire⁵ et le Royal College of Ophthalmologists au Royaume-Uni a également publié des recommandations sur le type d’EPI à utiliser dans différentes situations⁹, en fonction du niveau de risque (voir Tableau 1).

Vous trouverez des recommandations actualisées en vous rendant à la page bit.ly/RCOph

Dans les situations à faible risque, c’est-à-dire lorsqu’il y a uniquement risque de transmission par gouttelettes et par contact, il est conseillé de porter des gants jetables, une protection oculaire (lunettes de protection ou écran facial), un tablier jetable en plastique et un masque chirurgical.

Dans les situations à haut risque (lorsqu’il y a risque de transmission par voie aérienne), il est conseillé de porter des gants jetables, une protection oculaire, une blouse jetable résistante aux éclaboussures et un appareil à protection respiratoire filtrant (masque N95, FFP2 ou FFP3).

Personnel non clinique Il est important de reconnaître que tout le monde dans les établissements de santé court un risque d’exposition au SARS-CoV-2, y compris les réceptionnistes, les agents de nettoyage, les pharmaciens, les administrateurs, les patients et les personnes qui les accompagnent. Des lignes directrices doivent être disponibles pour toutes ces catégories de personnes et elles doivent entre autres recommander des EPI appropriés et encourager une bonne hygiène des mains (Figure 2).

Par exemple, les agents de nettoyage doivent recevoir un EPI complet (masque, protection oculaire, gants, blouse et chaussures de travail fermées), et l’on peut protéger le personnel chargé de l’entretien préliminaire et de l’aiguillage en imposant une distance d’au moins un mètre entre eux et les patients et en prévoyant un écran de protection en verre ou en plastique.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) fournit d’excellentes recommandations sur les EPI pour tous ceux qui travaillent dans le secteur des soins de santé¹⁰.

Masques

Ne jamais porter un masque qui couvre juste la bouche et pas le nez, car ceci expose les muqueuses du nez et vous expose au risque d’inhaler des gouttelettes contenant le virus.

Il existe différents types de masques disponibles, avec des niveaux de protection variés :

• Les masques en tissu sont des masques faits maison, des bandanas ou des foulards qui couvrent le nez et la bouche. Le niveau de protection qu’ils offrent à l’utilisateur est incertain et dépend du tissu et de la coupe¹¹. Le but des masques en tissu est d’empêcher le porteur de propager des particules virales lorsqu’il tousse, éternue, parle ou expire, notamment dans les transports publics. Il faut laver les masques en tissu après chaque utilisation pour éviter qu’ils ne soient des vecteurs passifs, car une surface ou un objet contaminé peut transmettre le virus à d’autres personnes.
• Les masques chirurgicaux doivent être résistants aux éclaboussures et aux projections de fluides corporels. Ce type de masque offre une certaine protection contre la transmission de gouttelettes, mais le porteur peut toujours respirer de l’air non filtré sur le pourtour du masque. Le rôle principal de ces masques et des masques en tissu est de réduire la transmission de gouttelettes infectieuses du porteur à d’autres personnes. Ils sont adaptés aux zones à faible risque d’exposition.
• Les appareils à protection respiratoire filtrants (filtering face piece en anglais, ou FFP) ont un pourtour étanche, de sorte que tout l’air passe à travers le filtre. Ce type de masque est conçu pour protéger des gouttelettes infectieuses le porteur et les personnes avec lesquelles il entre en contact. Les masques FFP2 ou N95 (terminologie européenne et américaine, respectivement) filtrent 94 à 95 % des particules de diamètre supérieur à 0,3 μm. Les masques FFP3 ou N99 filtrent au moins 99 % des particules de diamètre supérieur à 0,3 μm. Ces deux types de masques répondent aux critères de l’OMS pour la protection contre le SARS-CoV-2 et peuvent être utilisés dans des contextes et des interventions à haut risque. La seule façon fiable de distinguer les différents masques FFP est de lire ce qui y est imprimé. Les masques FFP1 ne sont conviennent pas à la protection contre la COVID-19.

Certains pays recommandent aux patients de porter soit des masques chirurgicaux, soit des masques en tissu durant une séance de consultation et/ou lorsqu’ils sont hors de chez eux^6–8.

Le moment où l’on change de masque dépend des habitudes de travail locales, de la fréquence des pauses et de l’approvisionnement en EPI. Les masques filtrants FFP ne peuvent normalement être portés que pendant une période relativement courte, car le filtre se remplit après un port prolongé. La respiration devient alors plus difficile pour le porteur et l’efficacité du filtre est moins certaine. Vérifiez les consignes du fabricant pour chaque masque spécifique. De nombreux masques filtrants FFP3 doivent être éliminés au bout de 8 heures maximum.

Masques filtrants FFP : un bon ajustement est indispensable

Il faut tester tous les masques filtrants FFP pour vérifier l’efficacité de leur étanchéité ; si l’étanchéité n’est pas parfaite, de l’air et des gouttelettes pourront entrer par le bord du masque. Lors du test formel d’ajustement, l’agent de santé porte le masque à tester et une cagoule sous laquelle on pulvérise une substance forte et amère pendant que l’agent effectue différents mouvements et exercices de respiration ; s’il perçoit le goût amer de la substance sans le masque, mais pas avec, alors le masque est bien adapté. Si ce moyen de contrôle ne peut être utilisé, il faut vérifier visuellement que le masque s’adapte bien aux contours du visage : observer le porteur quand il inspire et expire, et vérifier que le changement de forme du masque est cohérent avec le schéma respiratoire, c’est-à-dire que l’avant du masque s’enfonce à l’inspiration et reprend sa forme à l’expiration. Ajuster le masque et la bande de pincement du nez en conséquence. Un type de masque peut ne pas s’adapter efficacement à toutes les formes de visage ; l’idéal serait que plusieurs types de masques soient disponibles dans chaque hôpital afin que tout le monde ait plus de chance d’en trouver un qui convient.

Pilosité faciale

Il ne peut pas y avoir une bonne étanchéité si le bord du masque est en contact avec des poils sur le visage (y compris une repousse de type « barbe de trois jours »). Certains styles de barbe ou de moustache sont compatibles avec un bon ajustement s’ils ne passent pas sous le bord du masque. Si, pour des raisons culturelles, une personne ne peut pas enlever les poils du visage qui passent sous le bord du masque, il est recommandé de confier temporairement ses tâches à une autre personne. Si cela n’est pas possible, une autre option serait de porter un masque respiratoire intégral.

Gants

Dans les situations de précautions lors des contacts et en cas d’épidémie, le port de gants est indiqué pour toutes les activités de soins aux patients qui peuvent impliquer une exposition au sang et à tous les autres liquides organiques (y compris le contact avec les muqueuses ou une peau non intacte).

La COVID-19 est une épidémie, c’est pourquoi l’utilisation de gants est conseillée pour toutes les activités de soins aux patients, même dans des situations habituellement considérées comme « à très faible risque » et pour lesquelles le port de gants n’est généralement pas indiqué.

Les gants n’offrent pas une protection complète

Les gants ne sont efficaces que s’ils sont utilisés de manière appropriée et s’ils sont associés à une bonne hygiène des mains avant leur utilisation et après leur retrait (Figure 3) . Leur utilisation prolongée sans hygiène adéquate des mains peut favoriser la transmission de l’infection.

Il est essentiel d’enlever et de remplacer les gants avant chaque nouveau patient. Les gants médicaux sont à usage unique ; la décontamination et le retraitement ne sont pas recommandés et doivent être évités, même lorsque la disponibilité de gants est limitée, car il n’existe pas de procédure normalisée, validée et abordable pour un retraitement sûr des gants.

Les gants en caoutchouc épais, tels que ceux utilisés pour le nettoyage, doivent être désinfectés lorsque l’on passe d’un environnement clinique à un autre¹². Pour des recommandations actualisées, se rendre sur la page de l’OMS : bit.ly/WHOgloves

Protection oculaire

Dans de nombreux contextes, les personnels de santé sont encouragés à porter une protection oculaire (lunettes de protection ou visières/écrans faciaux) lorsqu’ils sont en contact étroit avec des patients. Les protections oculaires peuvent être réutilisées¹³. Après chaque séance de soins, nettoyer les lunettes et les écrans faciaux avec un détergent, puis avec un désinfectant hospitalier. Terminer en les essuyant avec de l’eau ou de l’éthanol à 70 % pour éliminer les résidus éventuels.

Mise en place et retrait des EPI

Il est essentiel de savoir comment enfiler et enlever un EPI en toute sécurité ; cela est tout aussi important que le choix de l’EPI.

Mise en place

L’OMS suggère l’ordre suivant (voir Figure 5) pour l’enfilage des EPI afin d’éviter la transmission par contact ou par gouttelettes :

1. Pratiquer l’hygiène des mains
2. Enfiler la blouse (ou le tablier, si des blouses résistantes aux éclaboussures ne sont pas disponibles)
3. Mettre le masque chirurgical ou l’appareil de protection respiratoire (voir Figure 4)
4. Mettre la protection oculaire (lunettes de protection ou visière/ écran facial)
5. Enfiler les gants (voir Figure 3). Veiller à ce que les gants recouvrent les poignets de la blouse.

Retrait

L’OMS suggère l’ordre suivant (voir Figure 6) pour enlever les EPI portés pour se protéger de la transmission par contact et par gouttelettes:

1. Retirer les gants (voir Figure 3). Éviter de toucher l’extérieur du gant. Saisir le bord du gant, puis le faire glisser en le retournant à l’envers
2. Retirer la blouse (ou le tablier, si des blouses résistantes aux éclaboussures ne sont pas disponibles)

Comment bien utiliser les EPI dans votre contexte

En fonction du contexte local et de la disponibilité, il faut choisir les meilleures combinaisons d’EPI disponibles à la fois pour une exposition à faible risque et pour une exposition à haut risque et, si nécessaire, il faut également élaborer une stratégie ou un protocole pour la décontamination et la réutilisation d’EPI spécifiques. Tous les membres du personnel concernés doivent être sensibilisés à la stratégie choisie et apprendre à la mettre en œuvre de manière appropriée. Il est extrêmement important d’utiliser le meilleur EPI disponible dans chaque contexte pour réduire la transmission de la COVID-19.

Le port d’EPI, en particulier le port du masque, peut constituer un obstacle dans les soins aux patients, car ces derniers peuvent avoir du mal à interagir avec le personnel de santé s’ils ne peuvent pas voir leur visage. On peut également avoir beaucoup plus de mal à entendre une personne qui porte un masque. Pour faciliter la communication entre les personnels de santé dans les services bruyants, certains hôpitaux utilisent des gestes pour dire « en haut », « en bas », « OK », « il y a un problème », etc. Vous pouvez envisager de mettre en œuvre ce type de communication non verbale dans votre centre de santé ; si vous le faites, assurez-vous que tous les membres du personnel savent ce que signifient les différents gestes.

Le port d’un EPI complet peut être très inconfortable, surtout les jours de grande chaleur ; les membres du personnel doivent se soutenir les uns aux autres, être prudents s’ils commencent à se sentir mal et ne pas oublier de prendre des pauses régulières. Dans les climats ou les environnements chauds, il est important de s’hydrater avant d’enfiler l’EPI.

Comme on l’a vu, l’utilisation d’EPI dans un cadre clinique peut être très difficile, notamment le fait de changer d’équipement entre les patients pour éviter la contamination croisée, surtout lorsque l’on manque d’équipements adéquats. Il est important d’utiliser les EPI tout en respectant les autres directives de lutte contre les infections telles que le lavage des mains et l’élimination sans risque des déchets. Nous espérons que l’application de ces principes dans le respect du bon sens contribuera à assurer la sécurité des personnels de santé et des patients.

Et si nous manquons d’EPI ?

Cette pandémie a entraîné une pénurie d’EPI à l’échelle mondiale. De nombreux pays et districts ont dû modifier leurs recommandations en fonction de la disponibilité des EPI. L’OMS et le Center for Disease Control (CDC) des ÉtatsUnis donnent des conseils utiles à ce sujet^10,13,14.

Une bonne gestion des stocks d’EPI est essentielle pour prévenir les pénuries. Il faut donc prévoir les besoins et surveiller l’utilisation et la distribution. Il est important de souligner que, dans la mesure du possible, il faut utiliser des EPI de qualité contrôlée acquis auprès de sources officielles homologuées dans le pays15. Lorsque la recherche d’autres sources d’approvisionnement s’avère nécessaire, nous devons nous assurer que ces nouvelles chaînes d’approvisionnement, qui peuvent avoir été mises en place très rapidement, n’impliquent pas une exploitation des travailleurs.

En cas de pénurie d’EPI, suivez les mesures prévues dans vos directives locales ou nationales. Certaines pratiques qui seraient inacceptables dans des circonstances « normales » ont dû être envisagées en raison des circonstances atténuantes actuelles résultant de la pandémie.

Certains EPI peuvent être désinfectés et réutilisés. Il s’agit notamment des lunettes de protection, des écrans faciaux et des blouses en tissu, qui peuvent être lavés et réutilisés.

Durant la crise exceptionnelle actuelle causée par la pandémie, le retraitement des EPI jetables connaît des évolutions et il y a un besoin urgent en matière de recherche et développement dans ce domaine. La réutilisation de tout article sans processus de retraitement ou de décontamination est considérée comme inappropriée et dangereuse. Normalement, dans toute méthode de retraitement, un nettoyage est nécessaire avant la désinfection et la stérilisation, ce qui n’est pas possible pour les masques et les appareils de protection respiratoire.

Les méthodes de retraitement des masques et des appareils de protection respiratoire ne sont pas actuellement normalisées ou bien établies, mais des moyens de décontamination possibles sont à l’étude pour les cas extrêmes de pénurie16.

• Définir qui est prioritaire pour chaque type d’EPI : par exemple, pour les masques, donner la priorité aux personnels de santé plutôt qu’aux patients, ou donner la priorité à l’utilisation des masques dans les situations de contact étroit et lors des soins impliquant des éclaboussures ou des pulvérisations. Pour l’utilisation des gants, donner la priorité aux personnels de santé réalisant des interventions à haut risque ou intervenant auprès de patients à haut risque. Si le stock de gants est extrêmement limité, l’hygiène des mains peut suffire pour les interventions à très faible risque pour lesquelles les gants ne sont normalement pas indiqués, par exemple pour la prise de la tension artérielle, de la température ou du pouls d’un patient (voir les directives de l’OMS à ce sujet¹²).
• Prolonger l’utilisation des EPI au-delà de la durée normalement recommandée. Par exemple, pour les masques filtrants FFP3, l’utilisation pendant toute une séance de travail continue peut être envisagée.

Note : Les recommandations étant régulièrement complétées et révisées, veuillez vous référer aux sites Internet de l’OMS, du Royal College of Ophthalmologists et de l’AAO mentionnés dans le présent article pour les recommandations les plus récentes.