Saisir les opportunités de prévention

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Des mesures simples, mises en oeuvre par des agents de santé primaire, se sont avérées efficaces pour prévenir la kératite microbienne dans les communautés les plus touchées par cette cause importante de cécité.

La kératite microbienne est une infection de la cornée. Les opacités cornéennes, qui sont souvent dues à des kératites microbiennes, figurent parmi les cinq premières causes de cécité dans le monde. La kératite microbienne affecte de façon disproportionnée les personnes vivant dans les pays à faible ou moyen revenu. Des études ont montré que l’incidence de la kératite microbienne dans des pays comme le Népal et l’Inde peut être jusqu’à dix fois plus élevée qu’aux Etats-Unis.

La cause la plus fréquente de kératite microbienne est une infection faisant suite à une érosion de la cornée. La charge de morbidité imputable à la cécité cornéenne est particulièrement importante dans les communautés rurales agricoles des pays à faible ou moyen revenu. Celles-ci sont plus exposées au risque de lésion cornéenne résultant de travaux agricoles, manuels ou domestiques, et pouvant entraîner une infection de la cornée par contact avec des objets contaminés. Comparée aux autres causes de cécité (par exemple, la cataracte), qui touchent généralement les personnes plus âgées, la kératite microbienne tend à affecter les personnes plus jeunes dans les meilleures années de leur vie active.

Dans les communautés rurales des pays à faible ou moyen revenu, de nombreux obstacles entravent l’accès à une prise en charge appropriée de la kératite microbienne. Les personnes attendent souvent longtemps avant de consulter et ont fréquemment recours à des tradipraticiens, ce qui augmente le risque de perforation et d’autres complications pouvant entraîner une perte visuelle. Pour les patients présentant un ulcère de cornée, les résultats risquent d’être moins bons en raison de l’absence d’options thérapeutiques efficaces et également en raison de l’incapacité des patients à assumer le coût des médicaments lorsqu’un traitement s’avère disponible. Les perspectives de réhabilitation par intervention chirurgicale sont également limitées en raison de la faible disponibilité de greffons cornéens.

Même en cas d’accès à des soins médicaux appropriés, les cicatrices cornéennes résultant du processus de guérison entraînent souvent une déficience visuelle, en dépit du succès du traitement antimicrobien. Les essais cliniques comparant les différents traitements antimicrobiens de la kératite microbienne n’ont généralement pas mis en évidence de différences au niveau de l’acuité visuelle après traitement. La seule exception est que l’on a prouvé que la natamycine était plus efficace que le voriconazole dans le traitement des ulcères fongiques. Les essais cliniques testant les traitements adjuvants de type corticostéroïdes locaux pour réduire les cicatrices n’ont généralement pas réussi à démontrer de différence significative au niveau du résultat visuel en cas de kératite bactérienne.

Étant donné les limitations associées aux options thérapeutiques disponibles, la prévention secondaire (c’est-à-dire la prévention de la déficience visuelle chez les personnes présentant une lésion ou infection cornéenne) pourrait être la meilleure solution pour réduire la perte visuelle liée à la kératite microbienne.

Une série d’études menées en Asie du Sud-Est semble indiquer que l’application d’une pommade antimicrobienne peu de temps après la survenue de l’éraflure cornéenne pourrait considérablement réduire l’incidence de la kératite microbienne. L’étude « Bhaktapur Eye Study », menée au Népal, fut la première à démontrer les résultats prometteurs de programmes communautaires de prévention de la kératite microbienne. Dans cette étude, des agents de santé oculaire primaire issus de la communauté ont été formés à diagnostiquer des érosions de cornée avec des bandelettes de fluorescéine et une lampe torche à lumière bleue. Ils administraient ensuite du chloramphénicol par voie locale aux patients présentant une perte de substance de l’épithélium cornéen. Cette étude a montré que, parmi les patients dont l’érosion de cornée a été prise en charge, seulement 4 % ont développé un ulcère cornéen et qu’un ulcère de cornée ne se développait que lorsque le traitement antibiotique avait été mis en oeuvre plus de 18 heures après la survenue de la lésion oculaire. Une étude semblable, menée au Bhoutan, a corroboré ces résultats et semble indiquer qu’un programme de prévention de la kératite microbienne peut être efficace même dans des régions rurales isolées. Au Myanmar, après la mise en oeuvre d’un programme impliquant les agents de santé oculaire villageois, on a observé de faibles taux d’ulcères bactériens et fongiques, bien inférieurs aux estimations précédentes. Un essai aléatoire réalisé en Inde du Sud parmi des patients présentant une érosion de cornée a montré un faible taux d’ulcère cornéen parmi les personnes ayant reçu un traitement antibiotique, semblable au taux observé chez les patients ayant reçu à la fois un traitement antibiotique et un traitement antifongique ; ceci suggère qu’une prophylaxie antibiotique peut à elle seule prévenir à la fois les infections bactériennes et les infections fongiques.

Ces études démontrent qu’il est possible de former des agents de santé villageois à diagnostiquer les érosions de cornée et à administrer un traitement prophylactique et que cette simple intervention peut être efficace. Ces études indiquent également que les outils énumérés ci-après peuvent permettre d’identifier et de prévenir la kératite microbienne :

1. Fluorescéine. L’application de fluorescéine, sous forme de solution ou de bandelettes stériles, permet de colorer les érosions et pertes de substance de l’épithélium cornéen.
2. Lampe torche à lumière bleue. Sous un éclairage bleu, une érosion de cornée apparaît en vert après coloration à la fluorescéine.
3. Loupes binoculaires. Celles-ci peuvent aider à identifier la présence d’une érosion de cornée.
4. Prophylaxie. Lorsqu’une érosion de cornée a été identifiée, il faut appliquer une pommade antibiotique et une pommade antifongique trois fois par jour pendant trois jours, afin de prévenir l’infection.
5. Éducation. Les campagnes d’éducation sanitaire informent les membres de la communauté locale sur la kératite microbienne et les encouragent à consulter en cas de lésion oculaire.

En dépit du recul des maladies infectieuses oculaires, la kératite microbienne demeure une cause importante de perte visuelle dans le monde. S’il est indispensable de continuer à explorer les modalités de traitement des ulcères de cornée, nous devons également axer nos efforts sur les opportunités de prévention. Dans les pays à faible ou moyen revenu, la prévention de la kératite microbienne s’avère une intervention prometteuse dans la lutte contre la cécité cornéenne. Un essai aléatoire à grande échelle au niveau communautaire est actuellement en cours au Népal (« Village Integrated Eye Worker trial », NIH-NEI U10EY022880) et étudie la prévention des ulcères de cornée par des agents de santé villageois formés à cet effet. Une autre étude similaire, en Inde du Sud, étudie plus avant l’effet de programmes d’éducation sur l’ulcère de cornée.

À l’avenir, en augmentant la sensibilisation et la mise en oeuvre de stratégies préventives, il devrait être possible de réduire la charge de morbidité de la cécité cornéenne dans le monde.

Références

1 Whitcher JP et al. Corneal ulceration in the developing world – a silent epidemic. Br J Ophthalmol. 1997;81(8):622–3.

2 Upadhyay MP et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):388–392.

3 Srinivasan M et al. Corneal ulceration in south-east Asia III: prevention of fungal keratitis at the village level in south India using topical antibiotics. Br J Ophthalmol. 2006;90(12):1472–1475.