Tour d’horizon des médicaments antiviraux utilisés en ophtalmologie
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Les professionnels de l’ophtalmologie ont la chance d’avoir à leur disposition plusieurs antiviraux pouvant traiter un ensemble de viroses oculaires. Cet article offre un tour d’horizon des antiviraux disponibles pour traiter diverses affections et détaille les schémas thérapeutiques ainsi que les preuves appuyant leur utilisation.
Les viroses oculaires, en particulier la kératite herpétique, ont joué un rôle de premier plan dans le développement des antiviraux.
À l’instar de la découverte de la pénicilline (le premier antibiotique), la découverte du premier agent antiviral spécifique doit beaucoup à un heureux hasard. En 1959, William Prusoff a synthétisé l’idoxuridine (IDU) dans l’espoir qu’elle puisse être utilisée comme agent anticancéreux systémique. L’idoxuridine s’est avérée être trop toxique par voie générale, mais son mécanisme d’action – le blocage sélectif de la synthèse de l’ADN – s’est révélé une stratégie efficace dans le traitement local d’infections par le virus herpès simplex, qui est un virus à ADN1.
En 1962, Herbert Kaufman a présenté au monde l’idoxuridine (IDU) comme le premier médicament antiviral pouvant traiter avec succès une infection virale humaine : la kératite herpétique2. Pendant la décennie qui a suivi, l’idoxuridine a été le traitement de choix de la kératite herpétique épithéliale. Cependant, ce traitement n’était pas parfait, car il était souvent associé à une toxicité, pouvant se manifester notamment par une kératite ponctuée superficielle, une conjonctivite de contact, une occlusion des points lacrymaux et, de temps en temps, des réactions graves d’hypersensibilité. Par ailleurs, l’idoxuridine ne pouvant pénétrer l’épithélium cornéen, elle ne pouvait donc pas être utilisée pour traiter une kératite stromale ou endothéliale.
Avec l’arrivée de l’aciclovir en 1982, la plupart des infections oculaires herpétiques sont devenues traitables, y compris le zona ophtalmique3. Depuis lors, un certain nombre de nouveaux antiviraux ayant un mécanisme d’action similaire ont été mis au point, notamment le ganciclovir, le famciclovir, le valaciclovir et le valganciclovir, qui inhibent la synthèse d’ADN de diverses manières et empêchent ainsi la réplication du virus. L’arrivée du foscarnet, qui inhibe l’ADN polymérase, a permis aux ophtalmologistes d’ajouter la rétinite à CMV à la liste des viroses oculaires pouvant être traitées. Cependant, malgré un certain nombre de tentatives avec des agents potentiels, les progrès dans le développement d’un traitement antiviral des infections à adénovirus sont restés limités.
Cet article présente un résumé des antiviraux ophtalmiques actuellement disponibles pour traiter les infections virales touchant le segment antérieur ou postérieur de l’oeil.
Antiviraux contre les infections virales touchant le segment antérieur
Kératite herpétique épithéliale
La kératite herpétique épithéliale peut être traitée efficacement par voie locale par l’aciclovir, le ganciclovir ou la trifluridine, comme détaillé ci-dessous (Tableau 1).
Le choix du médicament dépendra de la disponibilité locale, du coût et de facteurs liés au patient.
Le traitement par voie orale peut être préférable chez les patients présentant une pathologie de la surface oculaire ou dont le film lacrymal est de mauvaise qualité.
Le traitement systémique est à éviter chez les patients présentant une insuffisance rénale.
La pommade de vidarabine à 3% a été retirée du marché au Royaume-Uni et aux États-Unis, mais son utilisation peut être envisagée dans certains pays à revenu faible ou intermédiaire. Elle peut être utilisée 5 fois par jour jusqu’à la guérison du tissu épithélial.
Tableau 1 Traitement antiviral de la kératite herpétique épithéliale
| Médicament | Posologie | Notes |
|---|---|---|
| Aciclovir (ACV) par voie locale | Pommade aciclovir 3%, 5 fois/jour pendant 7 jours, puis 3 fois/jour pendant 7 jours4 | Traitement spécifique des cellules infectées par le virus ; non disponible aux États-Unis, et problèmes d’approvisionnement ailleurs. Les cas de résistance semblent augmenter chez les patients immunodéprimés (10 %)5 |
| Aciclovir (ACV) par voie générale | Aciclovir 400 mg par voie orale, 5 fois/jour pendant 7 à 10 jours4 | Aussi efficace que l’aciclovir local6 ; la toxicité est rare, mais une fonction rénale normale est requise |
| Ganciclovir (GCV) par voie locale | Ganciclovir 0,15 %, 5 fois/jour jusqu’à la guérison de l’ulcère, puis 3 fois/jour pendant 7 jours4,7 | Utilisation croissante au Royaume-Uni et en Europe en raison de problèmes d’approvisionnement en aciclovir ; aussi efficace que l’aciclovir local pour traiter la kératite herpétique épithéliale |
| Trifluridine (TFT) par voie locale | Solution de trifluridine 1%, 4 à 8 fois/jour4,8 | Traitement de première intention aux États-Unis ; aussi efficace que l’aciclovir local |
| Idoxuridine (IDU) par voie locale | Pommade idoxuridine 0,5% ou solution IDU 1%, 5 fois/jour1,4 | Premier antiviral local ; supplanté par l’aciclovir, le ganciclovir et la trifluridine |
Kératite herpétique stromale
Un traitement par des corticoïdes locaux associé soit à de la trifluridine par voie locale soit à de l’aciclovir par voie locale soit à de l’aciclovir par voie générale, sera plus efficace que des antiviraux utilisés seuls (Tableau 2).
En cas d’iritis causée par HSV-1, il peut être bénéfique d’associer de l’aciclovir par voie orale au traitement local associant des corticoïdes et un antiviral (trifluridine ou aciclovir).
À l’heure actuelle, il existe peu de preuves soutenant l’utilisation du ganciclovir à 0,15 % dans le traitement de la kératite herpétique en association avec des corticostéroïdes locaux, et il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés comparant son efficacité à celle de l’aciclovir ou de la trifluridine. Malgré cela, il est susceptible d’avoir une valeur clinique si des alternatives ne sont pas disponibles ou si elles ne sont pas bien tolérées.
Tableau 2 Options de traitement antiviral de la kératite herpétique stromale. Notez que tous ces traitements doivent s’ajouter aux corticostéroïdes locaux
| Médicament | Posologie | Note |
|---|---|---|
| Aciclovir par voie locale | Pommade aciclovir 3 %, 5 fois/jour pendant l’utilisation des corticostéroïdes locaux | Utile comme couverture antivirale topique lors de l’utilisation de corticoïdes locaux. En cas de kératite herpétique, est aussi efficace que l’aciclovir par voie générale en association avec des corticoïdes locaux |
| Aciclovir par voie générale | Aciclovir 400 mg par voie orale, 5 fois/jour pendant 10 semaines9,10 | Aucun bénéfice supplémentaire lorsqu’il est associé à la trifluridine en application locale et aux corticoïdes locaux pour le traitement de la kératite herpétique9,10. Dans le cas d’une iritis causée par HSV-1, il peut être bénéfique d’ajouter l’aciclovir par voie orale au traitement local par trifluridine et corticoïdes, bien que l’étude à ce sujet n’ait pas terminé son processus de recrutement11 Pour le traitement de la kératite herpétique, est aussi efficace que l’aciclovir par voie locale associé à des corticoïdes locaux6 |
| Trifluridine par voie locale | Trifluridine 1%, 4 à 8 fois/jour pendant 3 semaines9,10 | Utile comme couverture antivirale topique dans le traitement de la kératite herpétique par des corticoïdes locaux |
Prophylaxie/prévention de l’herpès oculaire récurrent
Les résultats de l’étude Herpes Eye Disease II (HEDS II)12 montrent clairement que l’administration prophylactique d’aciclovir, à raison de 400 mg deux fois par jour, réduit la récurrence de la kératite herpétique stromale, qui est potentiellement cécitante, et diminue de 50 % le risque relatif (Tableau 3).
Il est important d’évaluer la fonction rénale tous les ans chez les patients qui sont sous traitement prophylactique par aciclovir.
Tableau 3 Prophylaxie antivirale pour prévenir la réactivation des infections oculaires à HSV
| Médicament | Posologie | Note |
|---|---|---|
| Aciclovir par voie générale | Aciclovir 400 mg par voie orale 2 fois/jour | Il existe des preuves solides12 que l’administration prophylactique d’aciclovir
par voie générale réduit la récurrence de :
|
Zona ophtalmique (virus varicelle-zona)
Pour prendre en charge le zona, l’aciclovir 800 mg par voie orale administré 5 fois par jour pendant 7 jours reste le traitement le plus largement utilisé, le plus abordable et le plus disponible. Il est important de le commencer le plus tôt possible ; pour les atteintes non oculaires, il y a peu de preuves que ce traitement soit efficace s’il est commencé plus de 72 heures après l’apparition de l’éruption (Tableau 4).
En cas de kératite dendritique ou pseudo-dendritique, les antiviraux par voie locale (aciclovir ou ganciclovir) peuvent avoir un rôle thérapeutique complémentaire, mais ils ne doivent pas être utilisés seuls.
En cas de kératite stromale ou d’iritis, il faut utiliser des corticoïdes locaux ; ces derniers peuvent également être utilisés en présence de pseudo-dendrites zostériennes.
Les antiviraux oraux plus récents, comme le valaciclovir ou le famciclovir, présentent une meilleure biodisponibilité et de meilleurs schémas posologiques, mais leur disponibilité et leur coût restent des obstacles à leur utilisation à travers le monde.
Tableau 4 Options de traitement antiviral du zona ophtalmique (virus varicelle-zona)
| Médicament | Posologie | Notes et données probantes |
|---|---|---|
| Aciclovir par voie générale | Aciclovir 800 mg par voie orale 5 fois/jour pendant 7 jours | En l’absence d’atteinte oculaire au départ, il faut commencer le traitement dans les 72 heures suivant l’apparition des cloques afin de modifier l’évolution de la maladie13. En cas d’atteinte oculaire, commencer le traitement dès que possible. Avec un traitement antiviral, le risque de complications oculaires chroniques passe de 30 % à 20 %14. Réduit de 50 % la durée des douleurs en cas de névralgie post-herpétique (NPH), mais ne réduit pas le risque de développer une NPH14. Envisager l’aciclovir par voie intraveineuse chez les patients séropositifs pour le VIH, en raison du risque d’infection disséminée par le virus varicelle-zona |
| Aciclovir par voie locale | Pommade aciclovir 3%, 5 fois/jour pendant 7 jours | Utiliser en cas de kératite dendritique, mais uniquement en complément d’un traitement antiviral par voie générale. Ajouter un corticoïde local en cas de kératite ou atteinte stromale15 |
| Ganciclovir par voie locale | Ganciclovir 0,15 %, 5 fois/jour jusqu’à guérison de l’ulcère | Utiliser en cas de kératite dendritique, mais uniquement en complément d’un traitement antiviral par voie générale. Ajouter un corticoïde local en cas de kératite ou atteinte stromale |
| Valaciclovir par voie générale | 1 g par voie orale, 3 fois/jour pendant 7 jours | Alternative à l’aciclovir. Concentrations sériques plus élevées après administration orale en raison d’une meilleure biodisponibilité, ce qui signifie une posologie plus pratique (3 fois/jour, au lieu de 5 fois/jour). Potentiellement plus efficace que l’aciclovir pour diminuer les douleurs aiguës16 |
| Famciclovir par voie générale | 500 mg par voie orale, 3 fois/jour pendant 7 jours | Alternative à l’aciclovir. Concentrations sériques plus élevées après administration orale en raison d’une meilleure biodisponibilité, ce qui signifie une posologie plus pratique (3 fois/jour, au lieu de 5 fois/jour). Potentiellement plus efficace que l’aciclovir pour diminuer les douleurs aiguës17 |
Infections oculaires due à un adénovirus
Il n’existe actuellement aucun médicament antiviral autorisé pour le traitement des infections adénovirales. Cependant, un récent essai contrôlé randomisé de phase 2 suggère qu’il est avantageux d’utiliser une combinaison de povidone iodée à 0,6% et de dexaméthasone à 0,1% (4 fois/ jour dans les deux yeux pendant 5 jours)18. La période de suivi de cette étude était courte (seulement 12 jours). Le traitement combiné n’est pas disponible actuellement et n’est pas homologué. Il faut par ailleurs prendre en compte l’effet des corticoïdes locaux sur la pression intraoculaire19.
L’utilisation de povidone iodée seule peut être efficace, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour l’évaluer.
D’autres agents sont à l’étude, notamment le ganciclovir gel 0,15 %.
Antiviraux contre les infections virales touchant le segment postérieur
Rétinite à CMV
Traitements généraux
Tout traitement général doit être administré en partenariat avec un médecin spécialiste du VIH ou un infectiologue. Le valganciclovir par voie orale est efficace et facile à administrer20. Cependant, il est coûteux et n’est pas toujours disponible. Il faut veiller à surveiller la fonction rénale et l’hémogramme complet.
Les traitements généraux alternatifs comprennent notamment le ganciclovir par voie intraveineuse (Tableau 5). Le foscarnet21 est très rarement utilisé aujourd’hui en raison de l’avènement du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) et parce qu’il requiert des perfusions quotidiennes de deux heures via un cathéter à demeure.
Traitement intravitréen
L’injection intravitréenne de ganciclovir est une option très utile, car elle peut être réalisée en ambulatoire et permet d’obtenir une concentration élevée du médicament là où il est nécessaire. Toutefois, ce traitement ne protège pas l’autre oeil et ne protège pas contre une infection systémique par le CMV. Il doit donc être administré en traitement complémentaire si l’on observe des signes d’infection situés à moins d’un diamètre papillaire de la fovéa ou de la papille optique.
Tableau 5 Options de traitement antiviral de la rétinite à CMV
| Médicament | Posologie | Notes et données probantes |
|---|---|---|
| Valganciclovir par voie orale | Dose d’induction : 900 mg par voie orale, 2 fois/jour pendant 14 à 21 jours, suivie d’une dose d’entretien de 900 mg par voie orale une fois par jour jusqu’à ce que le taux de CD4 se normalise | Nécessité de surveiller l’hémogramme et la fonction rénale en raison du risque de dépression médullaire et de toxicité rénale ; coûteux. Aussi efficace que le ganciclovir par voie intraveineuse pour le traitement d’induction et pour le traitement à long terme de la rétinite à CMV chez les patients séropositifs pour le VIH20 |
| Ganciclovir par voie intraveineuse | Dose d’induction : 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 1 à 21 jours, suivie d’une dose d’entretien de 5 mg/kg une fois par jour jusqu’à ce que le taux de CD4 se normalise | Nécessité de surveiller l’hémogramme et la fonction rénale en raison du risque de dépression médullaire et de toxicité rénale. Visites à l’hôpital ou hospitalisation requise(s) pour l’administration par voie intraveineuse. Antiviral de première génération ; efficace22 |
| Ganciclovir en injection intravitréenne | 2,5 mg dans 0,1 ml une fois par semaine | Traitement alternatif lorsque le valganciclovir ou le ganciclovir par voie générale ne sont pas disponibles ou sont trop coûteux23. Administrer des injections intravitréennes à tous les patients présentant des signes d’infection à moins d’un diamètre papillaire de la fovéa ou de la papille optique. Peu coûteux, peut être administré en ambulatoire. Risque d’endophtalmie après une injection intravitréenne. |
Nécrose rétinienne aiguë et nécrose rétinienne externe progressive
Bien que la nécrose rétinienne aiguë et la nécrose rétinienne externe progressive soient des pathologies différentes (la première affectant des personnes immunocompétentes et la deuxième affectant des personnes immunodéprimées), elles sont toutes les deux causées par le virus varicelle-zona et, dans une moindre mesure, par le HSV-1 et le HSV-2.
Les antiviraux utilisés pour traiter la nécrose rétinienne aiguë et la nécrose rétinienne externe progressive sont similaires. Les options de traitement sont :
- Au début, aciclovir par voie intraveineuse (10 mg/kg trois fois par jour) pendant 5 à 10 jours, puis aciclovir par voie orale (800 mg cinq fois par jour) pendant 4 à 6 semaines.
- Valaciclovir 2 g quatre fois par jour pendant 7 à 10 jours, puis valaciclovir 1 g par voie orale, trois fois par jour pendant 6 semaines ; cette option peut être administrée en ambulatoire.
L’une ou l’autre de ces options peut être associée au foscarnet 2,4 mg en injection intravitréenne (si disponible), dont il a été démontré qu’il réduit le risque de décollement de rétine et accélère l’inactivité virale24.
Références
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10 Barron BA et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994 ; 101(12) : 1871–82.
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19 Ramakrishnan S, Vempati J, Baskaran P. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/ Dexamethasone Ophthalmic Suspension for the Treatment of Adenoviral Conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2019 ; 204 : 140.
20 Martin DF et al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med 2002 ; 346(15) : 1119–26.
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22 Spector SA et al. A randomized, controlled study of intravenous ganciclovir therapy for cytomegalovirus peripheral retinitis in patients with AIDS. AIDS Clinical Trials Group and Cytomegalovirus Cooperative Study Group. J Infect Dis 1993 ; 168(3) : 557–63.
23 Miao H, Tao Y, Jiang Y-R, Li X-X. Multiple intravitreal injections of ganciclovir for cytomegalovirus retinitis after stem-cell transplantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ; 251(7) : 1829–33.
24 Schoenberger SD et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017 ; 124(3) : 382–92.