手工小切口及标准囊外手术的临床验证

Parikshit Gogate MS (Ophth) DNB FRCS Ed MSc
Senior Consultant Head< Department of Community Eye Care, HV Desai Eye Hospital, 73/2 Tarawadewasti, Mohommadwadi Road, Hadapsar, Pune 411028, 印度

引言

手工小切口白内障手术（MSICS）越来越多的用于白内障摘除和人工晶体（IOL）移植。通常认为，小切口的愈合速度要比传统切口快，导致散光的可能性也相应减少，并且患者能有更好的未矫正视力。这是很重要的，因为很多患者术后都不戴眼镜，或者是出于经济原因，他们不能承受一副眼镜的负担，这就意味着他们只能依赖术后的未矫正视力进行日常生活。通常该数值低于Snellen表上所显示的6/18，也就是说，这低于WHO所定的视障手术“良好效果”的标准。术后不戴眼镜的视力为6/18或以上，似乎是小切口白内障手术可以达到的一个目标。然而，有人担心，MSICS中取出晶状体核的方法可能较传统的ECCE手术对角膜内皮的损伤大。

残疾人所面临的问题。图:Victoria Francis
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缝线一旦引起发炎和感染则必须拆除，这是传统ECCE/IOL手术的一大缺点。这问题在边远地区尤其严重，一方面大型社区眼护理项目通常不具备拆除缝线的技术和设备，而要到眼科中心又会大大增加费用。这样看来，不需缝线的患者康复过程中似乎比较舒服，不用揉搓不适的眼睛，同时，他们对手术更为满意。

在考虑放弃一种技术转而使用一种新技术的时候，我们必须从手术提供者和患者两方面考虑手术费用。如果一项手术能产生更好的效果但费用相对较高，那么就意味着不是所有的人都可以接受，只有富有的人有机会享用。这些问题（即手术效果、术后生活质量、病人满意度和费用）都在一项开展于印度浦那地区的旨在比较传统ECCE/IOL手术和MSICS/I-OL手术的随机临床验证中得以考察研究。本文将总结主要的研究结果。

方法

验证的目的是比较MSICS和传统ECCE在安全性、有效性、费用和术后生活质量等方面的差异。共有741名年龄介于40到90岁之间的患有可手术白内障的患者参与了该验证，他们被随机安排接受MSICS或者EC-CE，共有8名资深医生分别执行了手术。使用ECCE的手术中，白内障核通过角膜缘10毫米的切口取出，随后进行皮质吸出和后房IOL移植。创口用8-0或10-0间断缝线缝合。在MSICS手术中，用角膜刀切开一个巩膜隧道，将晶状体核置于前房中，然后在粘弹剂辅助下娩出。其中皮质吸出和人工晶体移植与ECCE类似，但无需缝合，因为伤口能自动闭合。患者分别于术后1周、6周和1年回来接受检查，并记录他们验光前、后的视力情况。

Pune验证采用了为研究Madurai人工晶体移植而设计的问卷，对病人的满意度、视觉功能和术后生活质量等内容进行了比较。这些问卷用于调查因白内障导致双目失明的患者的临床验证结果。

为了对比ESICS和传统ECCE的手术费用，两种手术的固定设备和经常性开支都加以计算。平均每次手术的费用，以总费用除以所施行手术的次数为准。平均每次手术的人力耗费，以手术所需时间计算。采用了计秒表准确计量手术所需时间。

结果

安全性和有效性
研究结果表明，术后6周时，MSICS较ECCE达到未矫正视力为6/18或以上的患者人数多，矫正视力为6/18或以上的患者人数也略多于ECCE。但单是这些数据并不能说明问题。术后6周，1.7%接受MSICS的患者效果不佳（术后视力低于6/60），而在接受ECCE的患者中只有1.1%。

两种手术方式的术中和术后并发症比例相差不多，但MSICS更多发生短暂性术后巩膜水肿。而术后6周，两种手术的效果并无不同。

费用

验证发现，MSICS略比ECCE的费用低，虽然角膜刀刀片昂贵，但无需缝线而节省的钱足以抵消。两者的固定设备费用相同（支付手术提供者11.34美元），MSICS的消耗性费用略低于传统的ECCE技术（前者为4.34美元，后者4.48美元）。手术所花时间相差无几，但由于省去缝合时间，MSICS所需时间通常较少。8名医生分别施行MSICS手术的平均时间是12分钟（6分19秒至27分25秒之间），施行ECCE则需12分钟半（7分钟至25分40秒之间）。长远来看，MSICS可能由于较少的术后复诊、术后用药并且较少患者需要佩戴眼镜而使得费用较少。

生活质量

分别接受传统ECCE和MSICS的患者的视力功能和生活质量评分没有太大差异。但在病人满意度方面稍有不同，MSICS的评分略高一些。

结论

验证结果表明，MSICS的短期改善视力的效果优于标准的ECCE，尤其是在矫正视力以前，并且并发症和不良效果比例也较低，费用也略低于ECCE。此次验证中，对于内皮损伤的忧虑也没有得到临床证据支持。一项在Madurai的研究显示，内皮细胞的损失在MSICS手术后仅有6％。MSICS存在的主要问题是由极硬的白内障和小瞳孔引起的，在这些情况下，可以选择ECCE代替。

最后，对于并不复杂的白内障，其手术技术的选择取决于白内障的类型、医生的技术水平和手头的资源。晶状体乳化法提供优秀、即时的视力康复服务，但设备、消耗材料和保养的费用使得不是每个地方都能承担。大部分发展中国家的眼科医生正在接受的都是传统ECCE手术的培训。转用MSICS比学习白内障超声乳化法简单，因为MSICS的前房运作和传统ECCE相似。要比较不同的技术和它们的差异，从而更好的提供费用以及手术优点方面的证据，还需要开展更多的验证。