中文版2008年第二期

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白内障手术中囊膜破裂和玻璃体脱出的处理

Nick Astbury
顾问眼科医生
诺福克诺维奇大学医院NHS Trust , Colney Lane, 诺维奇 NR4 7UY, 英国。

每个眼科手术医生都经历过———或将会经历———当后囊破裂玻璃体进入前房时的绝望感。那一刻一切都变了，包括术者的心跳和患者可能出现的后果。

但是还有希望，如果参与手术的医护人员准备充分的话，医护人员可以冷静地、专业地处理这一情况以获得最好的视力预后。

最重要的是清除切口处和前房内的所有玻璃体。处理不好玻璃体会增加切口渗漏、玻璃体疝引起感染的风险、或玻璃体牵拉导致的黄斑囊样水肿或视网膜脱离。

在理想的状态下，自动玻切机是处理玻璃体脱出的最佳选择；然而如果没有这种设备，就必须借助于“海绵和剪刀”玻切法。

尽管希望能够植入人工晶体(IOL)，但如果植入晶体会导致眼睛的进一步创伤的话就不值得这样做了。

值得一提的是开睑器引起的压力常常给术者处理囊膜破裂和玻璃体脱出带来困难。因此建议确认开睑器没有压迫眼球。

下面，来自世界各地的五个眼科医生介绍了他们处理这种并发症的技巧。由于各人的环境和拥有的资源不同，他们的观点和方法各不相同。

在前房内注入曲安奈德对玻璃体进行染色，使玻璃体更容易被看到。
www.medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns

使用玻切头。注意玻璃体已经被曲安奈德染色。
www.medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns

坦桑尼亚

Mark Wood
顾问眼科医生, CCBRT 医院, Box 23310, 达累斯萨拉姆，坦桑尼亚。 Email: [email protected]

囊膜破裂是一种可怕的白内障手术并发症：它会降低植入后房型人工晶体的机会，降低术后患者获得无晶体眼的理想光学矫正的机会。然而如果真的发生了这种并发症也不要恐慌：大多数病例是能得以挽救的。

技巧 1

停止一切操作。坐下来想一想。在思考的同时准备好你的玻切头。Guerder Vitron前段玻切机是理想的选择，所有的白内障术者都应该拥有这种机器。你将不得不进行前段玻切。在进行玻切的时候尽可能多地保留囊膜。

技巧2

在完成玻切后，如果你不确定还剩下多少囊膜，那么最好是关闭切口，考虑二期植入人工晶体。术后你可以用裂隙灯来观察剩余的囊膜并计划二次手术。

技巧3

如果你所做的是连续环形撕囊，那么你应该可以将晶体植入睫状沟，因为囊膜的前环兴许还在。线状截囊应该也能将晶体植入睫状沟。我通常放弃植入任何折叠晶体的想法，而在睫状沟植入硬性晶体。如果下方有足够多的囊膜残留，我会采用Aurolab巩膜固定晶体。这种人工晶体的好处是光学部较大，为6.5mm，这增加了稳定性；而且可以用10-0的聚丙烯缝线穿过襻上的小孔将该晶体缝在12点处的虹膜上。在小切口手术中做不到这一点，因为你无法通过一个隧道切口将晶体缝在虹膜上。

技巧4

如果你做的是小切口手术，处理玻璃体脱出会更困难。在这种情况下，我可能会缝合切口，二期植入晶体。一般来说最好植入后房型人工晶体。但如果不能植入后房晶体，前房晶体是一个好的替代选择。别忘了做虹膜周切。我在放前房晶体时一般做两个虹膜周切孔。

技巧5

对于独眼患者，别忘了+10D无晶体眼矫正眼镜可以提供良好视力。这比试图冒着引起更多组织损伤的风险植入人工晶体要强得多。

印度

Uday Gajiwala
(左), Rajesh Patel和Sewa Rural Team的其他成员

Sewa Rural
吉哈加迪亚区，巴鲁奇, 古杰拉特 393 110, 印度.

技巧 1

如果在完全摘除晶体物质后出现了囊膜破裂和玻璃体脱出，应该进行前段玻切（最好采用不带灌注的自动玻切头）。

为了防止破口的进一步扩大、玻璃体液化和积血，玻切机应该设在高切割频率（高达800转/分钟）而且低负压（约50 mmHg)。

技巧2

如果发生囊膜破裂和玻璃体脱出时还有晶体物质残留，应该进行自动前段玻切和清除皮质，确保皮质注吸时朝向破口而不是远离破口。最好是进行干注吸。

技巧3

圆形的瞳孔、虹膜后退和在前房内注入空气后形成单个空气泡均提示玻璃体已完全从前房中清除。

技巧4

特殊情况

• 如果囊膜破口位于下方，要特别小心，因为人工晶体会从破口处落入玻璃体腔。

• 如果玻璃体向前涌，可以在手术台上给予静脉注射甘露醇，这样有助于降低压力。

技巧5

植入人工晶体

在后囊破口小于三分之一圆周时，可以植入人工晶体，将晶体襻放在远离破口的地方；然后检查人工晶体的稳定性。

对于中央破口并且周围剩余囊膜足够多的病例，可以把人工晶体植入睫状沟。如果撕囊口较圆并且囊膜环大小足够的话，人工晶体可以放在前囊前面。但如果残留的囊膜不足以支撑的话，则必须植入前房型人工晶体或巩膜固定型人工晶体。

在所有后囊膜破裂的病例中，使用大光学部(>6.0 mm)和大直径(>13.5 mm)的人工晶体很重要。

总是记住：

• 一定要尽早意识到并发症的重要性，这一点再怎么强调也不为过。

• 不要恐慌、保持冷静、遵循基本原则。

• 在虹膜面或虹膜前不应该留下任何玻璃体。

• 尽可能避免使用“海绵和剪刀”玻切法。

• 人工晶体植入取决于可得到的囊膜支撑———即使是前囊膜也可以，可将后房型人工晶体植入于睫状沟。

• 如果有前房型人工晶体或巩膜固定型人工晶体，尽可能尝试同期植入人工晶体。

• 告知患者并发症的情况。

中国

Yi Chen
北京大学人民医院，人民眼科中心，北京100044,中国。Email: [email protected]

技巧1

当你感觉到出问题的时候尽快停止手术。如果可能的话小心地将手术器械移出眼外。记住前房突然变浅可能使破口扩大，突然取出器械也会导致晶体物质落入玻璃体腔。必要时可以在将手术器械移出眼外前通过侧切口注入粘弹剂。

技巧2

维持前房及稳定剩余的晶体物质。用粘弹剂充填前房有助于保持前房，并有助于填充玻璃体的前界膜。在残留晶体物质下注射粘弹剂可以稳定晶体物质。

技巧3

尽可能地清除所有残留的晶体物质。扩大切口并用圈套器摘除晶体核。如果囊膜破口小，可以使用注吸技术来吸除剩下的皮质。如果囊膜破口大而且皮质中夹杂玻璃体，则可用前段玻切来去除皮质和玻璃体。

技巧4

如果已经发生了玻璃体脱出，就应该清除前房和切口处的所有玻璃体。如果没有自动玻切设备，“海绵和剪刀”玻璃体切割术是非常有用的；但这种技术很难从前房中清除所有的玻璃体。最好使用自动玻璃体切割术。

技巧5

根据情况决定是否植入人工晶体。“囊袋内”位置是最理想的。如果后囊膜破口很大，术者可将人工晶体植入睫状沟。一旦放入人工晶体，逐渐滴入缩瞳剂。然后，通过注吸清除粘弹剂。升高灌注瓶是很重要的，可以避免任何前房变浅。这将有助于防止进一步的玻璃体脱出。你必须特别小心，尤其是要注意检查瞳孔和伤口，以确保所有玻璃体已被清除。一定要记得检查伤口的水密性。

英国

Larry Benjamin
顾问眼科医生,眼科, Stoke Mandeville医院, Mandeville Road, 艾尔斯伯里, 白金汉郡, HP21 8AL, 英国

技巧1

如果玻璃体脱出处理得好，结果可以和没有发生过这一并发症一样好。第一个技巧是早期意识到已经发生了玻璃体脱出。白内障手术的类型不同，玻璃体脱出的影响可能会有所不同。当发生在囊外手术时往往是一个相当麻烦的事件，但它发生在闭合前房的超声乳化术中，相对来说就没有那么糟糕。通过早期识别玻璃体脱出，可以采取一些措施以尽量减少进一步的问题。花一分钟时间坐下来并仔细估计一下形势。不要突然把器械退出眼外———这可能会引起玻璃体视网膜牵拉。

技巧2

保持冷静，用冷静和平稳的声音要求（就好像你只是要求某人把盐递过来一样）准备玻切头。确保整个手术室工作人员的气氛是平静而具有支持性的。在要处理一例玻璃体脱出病例之前，你应该学会如何安装和使用玻切头。这方面的经验可以在技能训练中心获得。

技巧3

使用曲安奈德（Kenelog）来染色前房中的玻璃体（这是一种药物许可适应症以外的使用方式）。可以用1毫升40毫克的溶液，纯的或用平衡盐溶液将原剂量稀释两倍或三倍。通过Rycroft套管轻轻地把药物注入前房（图4），这将使玻璃体更容易被看到，并帮助指导你：当所有的玻璃体已从伤口和瞳孔区清除时你将能够看到（图5）。如果仍然有些曲安奈德留在眼内，它将具有抗炎的特性，但是要注意术后检查以防出现眼压升高。

技巧4

单独为玻切做一个小切口可以防止主切口水肿和保持一个有效的密闭前房。在最大切割速率（通常对于前段玻切头是大约每分钟400次）下使用玻切头并且用玻切头在眼内作小幅移动。这将最大程度地减少术中的玻璃体视网膜牵引。最好把灌注液和玻切头分开，并在未开灌注之前开始前段玻切。在这一步中要保持低负压。当开始灌注时，将灌注保持在低流量。前房维持器是一个非常有用的灌注装置，可以放在角膜缘，而且它是自闭性的。

技巧5

术后随访是非常重要的。要告知患者并发症已发生以及可能产生的后果。术后局部使用类固醇激素、抗生素和散瞳剂，并且定期随访直到眼睛稳定下来并且排除或控制了进一步的并发症。如果第一次手术没有植入晶体，稍后一些你可以安排晶体植入。可以和患者谈谈术后短期其他形式的视力矫正（如隐形眼镜）。当眼睛情况稳定下来时，你应该仔细检查视网膜周边。提醒患者视网膜脱离、黄斑囊样水肿和感染可能出现的症状。

尼日利亚

Sunday O Abuh
小儿眼科医生, ECWA眼科医院, 邮政信箱14, 卡诺,尼日利亚. Email: [email protected]

技巧1

对于经历了针拨术或有玻璃体变性的眼睛，玻璃体脱出可能是无法避免的。然而对于所有病例都必须认真处理玻璃体脱出，以防止并发症，如伤口不愈合、高度散光、高或低眼压、因接触内皮而引起的角膜水肿、视网膜脱离、慢性炎症或黄斑囊样水肿。

技巧2

处理过程始于良好的术前患者教育，以减少患者在手术中移动的风险。我们的患者中约有90-95％的人能在未经任何术前用药的情况下在术中保持安静。

技巧3

麻醉不佳是引起玻璃体脱出的一个主要因素。良好的麻醉必须获得眼睑和眼球良好的疼痛缓解（镇痛）和固定（运动不能）。

技巧4

避免固定镊、开睑器或娩核器械对眼睛造成不必要的压力。避免在眼内笨拙地使用器械。向前房内注入灌注液时避免产生过高的压力。

“在处理玻璃体脱出前应该学会安装和使用玻切头”。

技巧5

在不得不使用手工“海绵和剪刀”玻璃体切割法时：

• 在良好的放大和照明下操作

• 使用无碎片纤维素海绵

• 用海绵尖接触前房内的玻璃体并用锋利的De Wecker或Wescott's剪刀剪玻璃体。

• 避免过度牵拉玻璃体。

• 重复以上步骤，直到从前房、虹膜面和伤口边缘清除所有玻璃体。

• 在清除玻璃体后，用虹膜恢复器清扫虹膜表面以检查是否有剩余的玻璃体。如果有剩余玻璃体，瞳孔会变形。重复同样的步骤，直到瞳孔变圆。

• 可把低浓度的匹罗卡品（我们用四滴4 ％匹罗卡品加入2毫升生理盐水中）注入前房，以收缩瞳孔并使玻璃体退到虹膜后。

• 在关闭切口后用空气重新形成前房，以尽量减少伤口处玻璃体涌塞。